اسم المستفيد *

الجنسية الإمارات العربية المتحدة الكويـت السعودية البحريـن قــطر عمــان اليمــن الأردن سوريا العـراق لبنـان فلسطين مصــر السودان الصومال ايــران باكستان الهنـد أفغانستان بنغلاديش سيريلانكا الفلبين أمريكـا استراليا الولايات المتحدة امريكية اليابان المملكة المتحدة فرنسا ألمانيا إيطاليا كوريا الجنوبية هولندا تايلند أسبانيا تايوان البرازيل بلجيكيا سويسرا ماليزيا السويد جنوب أفريقيا اورجواى الأرجنتين شيلي سنغافورة كندا فنلندا نيوزيلندا أندونيسيا تركيا إيرلندا النمسا النرويج روسيا كينيا هونج كونج تنزانيا اليونان بولندا البرتغال الجمهورية التشكيلية هنغاريا زيمبابوي أوغنده مكسيكو موزمبيق قبرص ميانمار(بورما) أوزبكستان لوكسمبورغ بلغاريا رومانيا كرواتيا البيرو مالطا أوكرانيا كازاخستان جامايكا المغرب زامبيا جمهورية الكونغو سلوفيينا جمهورية إستوينا قيرغيزستان باراغواي أرميينا ليبيا الأكوادور تونس سوازيلند يوغسلاففيا فيتنام أذربيجان سلوفاكيا الجزائر كوبا النيبال جورجيا ليبيريا جيبوتي ماكاو طاجاكستان كامرون اثيوبيا نيجيريا الدنمراك جمهورية الصين الشعبية غانا تشاد ناميبيا فنزويلا تركمستان كولومبيا أنغولا كمبوديا بروناي روسيا البيضاء بنما رواندا أريتيريا بوروندي مالى بورتوريكو ملاوي ليتوانيا مدغشقر غينيا موريشيوس ساحل العاج الغابون السنغال كردستان موريتانيا سيراليون لاتفيا داغستان جزر السيشل بوتسوانا جزر المالديف بربادوس داهومي جزر الكوموروس جامبيا مارتيينك توغو غواتيمالات جزر فيرجن هايتي كوستاريكا ايل ساسلفادور نيكاراكوا سورينام كوريا جزر القمر بنين بوركينا فاسو دولة إرتريا جمهورية سلوفاكيا

الامارة حدد الشارقة دبي ابوظبى عجمان رأس الخيمة أم القيوين الفجيرة *

تاريخ الميلاد *

العمر

الجنس الجنس ذكر أنثى *

رقم الهوية الإماراتية

تاريخ انتهاء الهوية

البريد الالكتروني * Enter valid email address !

يوجد بطاقة اصحاب الهمم لا نعم

رقم بطاقة اصحاب الهمم

تاريخ انتهاء بطاقة اصحاب الهمم

يوجد بطاقة صحية لا نعم

رقم البطاقة الصحية

تاريخ انتهاء البطاقة الصحية

رقم الاتصال 1 * أدخل رقمًا رقميًا باللغة الإنجليزية فقط

صلة القرابة *

رقم الاتصال 2 أدخل رقمًا رقميًا باللغة الإنجليزية فقط

صلة القرابة

نوع الإعاقة اختر نوع الإعاقة الاعاقة الذهنية اضطرابات التواصل اضطراب طيف التوحد اضطرابات قصور الانتباه و النشاط الزائد صعوبات التعلم المحددة الاعاقة البصرية الاعاقة السمعية الاعاقة السمعية - البصرية الاعاقة الجسدية الاضطرابات النفسية - الانفعالية الاعاقة المتعددة غير محدد التأخر النمائي - للفئة العمرية اقل من 5 سنوات *

تفصيل الاعاقة *

درجة الاعاقة اختر بسيطة متوسطة شديدة *